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肛瘺應該如何治療和用藥

發布時間: 2018-11-12 14:10:39 來源:本站原創 作者:佚名 【字體: 瀏覽:

肛瘺不能自愈,必須手術治療。手術治療原則是將瘺管全部切開,必要時將瘺管周圍瘢痕組織同時切除,使傷口自基底向上逐漸愈合。根據瘺管深淺、曲直,可選用掛線療法、肛瘺切開或切除術。少數可行肛瘺切除后一期縫合或游離植皮。

  (一)掛線療法

  這是一種瘺管緩慢切開法。系利用橡皮筋或藥線的機械作用(藥線尚有藥物腐蝕作用),使結扎處組織發生血運障礙,逐漸壓迫坯 煞費苦心;同時結扎線可作為瘺管引流物,使瘺道內滲液排出,防止急性感染發生。在表面組織切割的過程中,基底創面同時開始逐漸愈合。此種逐漸切割瘺道的方法最大優點是肛管括約肌雖被切斷,但不致因括約肌收縮過多而改變位置,一般不會造成肛門失禁。

  本法適用于距離肛門3~5cm以內,有內外口低位或高位單純性直瘺,或作為復雜性肛瘺切開或切除的輔助方法:

  1、方法

91秦先去全集在线   ⑴側臥位,先在探針尾端縛一橡皮筋,再將探針頭自瘺管外口輕輕向內探入,在肛管齒線附近處找到內口;然后將食指伸入肛管,摸查探針頭,將探針頭彎曲,從肛門口拉出。注意在插入探針時不能用暴力,以防造成假道。

91秦先去全集在线   ⑵將探針頭從瘺管內口完全拉出,使橡皮筋經過瘺管外口進入瘺管。

91秦先去全集在线   ⑶提起橡皮筋,切開瘺管內外口之間的皮膚層,拉緊像皮筋,緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住;在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結扎,然后松開止血鉗。切口敷以凡士林紗布,術后每天用熱1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴,并更換敷料,一般在術后10d左右,肛瘺組織被橡皮筋切開,2~3周后創口即能愈合。

  2、本法優點是

  ⑴手術簡單,操作快,出血少。

91秦先去全集在线   ⑵在橡皮筋未能脫落時,皮膚切口一般不會發生“架橋”。

  ⑶換藥方便。

91秦先去全集在线   3、保持掛線成功的要點:

  ⑴要準確地找到內口,一般在探針穿出內口時,如不出血,證明內口位置多正確。

91秦先去全集在线   ⑵傷口必須從基底部開始,使肛管內傷口先行愈合,防止表面皮膚過早粘連封口。一般橡皮筋在7~10d可以脫落。若10d后還不脫落,說明結扎橡皮筋的絲線較松,需要再緊一次。

  (二)肛瘺切開術

  手術原則是將瘺管全部切開,并將切口兩側邊緣的瘢痕組織充分切除,使引流通暢,切口逐漸愈合。本法僅適用于低位直型或彎型肛瘺。操作方法如下。

91秦先去全集在线   1、正確探查內口 尋找內口的操作與掛線療法相同,探得內口后,將探針拉出肛門外,如瘺管彎曲或有分支,探針不能探入內口,則由外口注入1%美藍色素溶液少許,以確定內口部位,再由外口以有槽探針探查,將管道逐步切開,探查,直至探到內口為止。如仔細探查仍不能找到內口,可將疑有病變的肛竇作為內口處理。

  2、切開瘺管并充分切除邊緣組織 切開瘺管的全部表淺組織,由外口到內口及相應的肛管括約肌纖維。瘺管切開后應檢查有無支管,如發現也應切開。瘺管全部切開后即將腐爛肉芽組織搔刮干凈,一般不需要將整個瘺管切除,以免創面過大。最后修剪傷口邊緣,使傷口呈底小口大的“V”字形,便于傷口深部先行愈合。

  3、肛管括約肌切斷 術中應仔細摸清探針位置與肛管直腸環的關系,如探針在肛管直腸環下方進入,雖全部切開瘺管及大部外括約肌及相應內括約肌,由于保存了恥骨直腸肌,不致引起肛門失禁,如探針在肛管直腸環上方進入直腸(如括約肌上肛瘺,括約肌外肛瘺),則不可做瘺管切開術,應做掛線療法或掛線分期手術。第一期將環下方的瘺管切開或切除,環上方瘺管掛上粗絲淺,并扎緊。第二期手術俟大部分外部傷口愈合后,肛管直腸環已有粘連固定,再沿掛線處切開肛管直腸環。

  瘺管切開后,其后壁肉芽組織可用刮匙刮去,一般不必切除,以減少出血和避免損傷后壁的括約肌。切除瘺管組織應送病理檢查。

  4、傷口處理 術后傷口的處理往往關系到手術的成敗,關鍵在于保持傷口由基底部逐漸向表面愈合。每日更換敷料一次,最好在排便后進行,傷口內填充敷料逐漸減少,直到肛管內創口愈合為止。每隔數日做直腸指檢可以擴張肛管,更可防止橋形粘連,避免假愈合。

  (三)肛瘺切除術

  與切開術不同之處在于將瘺管全部切除直至健康組織。本法又適用于管道較纖維化的低位肛瘺。

  方法:先從瘺管外口注入1%美藍,繼用探針從外口輕輕插入,經內口穿出。用組織鉗夾住外口的皮膚,切開瘺管外口周圍的皮膚和皮下組織,再沿探針方向用電刀或剪刀剪除皮膚、皮下組織、染有美藍的管壁、內口和瘺管周圍的所有瘢痕組織,使創口完全敞開。仔細止血后,創口內填以碘仿紗條或凡士林紗布。

  (四)肛瘺切除一期縫合

  本法始于Tuttle(1903),但未能推廣,原因可能是,理論上不太充足;手術結果不滿意;許多肛腸外科專家反對。至1949年,Starr又再次提出此法,并提出一些有效措施,效果較滿意,才得以推廣。本法僅適用于單純性或復雜性低位直型肛瘺,如觸到瘺管呈硬索狀,則效果更好。手術要點:①術前腸道要準備,手術前后應用抗生素,手術后大便要控制5~6d。②瘺管要全部切除,留下新鮮創面,保證無任何肉芽組織及疤痕組織遺留。③皮膚及皮下脂肪不能切除過多,便于傷口縫合。因此,高位彎型肛瘺不宜縫合,因其分支較多,常需切除過多的組織才能切凈其分支。④各層傷口要完全縫合對齊,不留死腔。⑤術中嚴格無菌操作,防止污染,如切破瘺管等。綜合國內文獻報道的肛瘺切除縫合術1064例,一期愈合率為73.4%~97.6%,傷口愈合時間為20~22d,一期愈合較低的多為復雜性高位肛瘺。

91秦先去全集在线   (五)肛瘺切除后植皮

  肛瘺切除后,若創面過大、表淺而又無特殊并發癥者,可考慮游離植皮。手術前后要求同肛瘺切除一期縫合術。手術要點:①創面應平坦,止血要完全。②游離植皮區皮膚縫合要完全,并要加壓固定包扎,防止創面下存留氣體或血液,這是手術成功的重要措施之一。③若創面滲血較多,則需延遲植皮,即先在創面敷以凡士林紗布,2~3d后再做游離植皮。Hughes(1953)報道40例,有30例植皮完全成功,其余大部成活。Goligher(1975)報告22例,均為低位肛瘺,效果較差,僅13例完全成活。

  (六)蹄鐵型肛瘺的治療

91秦先去全集在线   應采用瘺管切開加掛線療法。如后蹄鐵型肛瘺,先用有槽探針從兩側外口插入,逐步切開瘺管,直到兩側管道在接近后中線相遇時,再用有槽探針仔細地探查內口。內口多在肛管后中線附近的齒線處,如瘺管在肛管直腸環下方通過,可一次全部切開瘺管和外括約肌皮下部和淺部。如內口過高,瘺管通過肛管直腸環的上方,須采用掛線療法。即切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘺管,然后用橡皮筋由剩余的管道口插入,經內口引出,縛在肛管直腸環上,這可避免因一次切斷肛管直腸環而造成肛門失禁。然后剪除切口邊緣的皮膚和皮下組織,使創面敞開,并刮除瘺管壁的肉芽組織。創面填以碘仿或凡士林紗條。

91秦先去全集在线   (七)滑動性粘膜瓣前移閉合內口

  完整切除瘺管和內口后,應用粘膜瓣移位修補直腸處缺損,該瓣實際上包括部分厚度的直腸壁以增加其強度。

  本法優點:①保留了大部分括約肌,適用直腸陰道瘺及高位經括約肌肛瘺;②瘢痕形成少;③避免了解剖畸形;④不需要做保護性腸造分流。Aquilar等(1985)曾用此法治療189例高位經括約肌肛瘺,效果良好,復發率僅2%,但污染內褲及狹窄為8%,輕度排氣失禁為7%,液便失禁為6%。Wedell等(1987)報告30例,29例有良好效果。Jones等(1987)應用此法治療因克隆病所致肛瘺成功率僅為57%,而無克隆病者成功率較高。但也有作者采用直接縫合內口的方法。

  手術后護理

91秦先去全集在线   肛瘺術后傷口敷料更換的好壞,是手術成功與否的一個關鍵問題。即使手術成功,若忽視了傷口的敷料更換,手術也常易失敗。因此,經治醫生必須親自更換敷料,或至少要定期檢查傷口。敷料更換注意事項:①坐浴及沖洗:術后每天應行坐浴,尤其是便后坐浴不能忽視。要保證傷口清潔,加速愈合。對大的傷口應進行傷口沖洗,先用過氧化氫溶液,然后用溫生理鹽水或抗生素溶液進行傷口沖洗。沖洗時應保持一定壓力,以便使清洗液達到傷口的每一個角落。②敷料:傷口內敷料可防止傷口表面粘連(皮膚架橋),因此創面應底小口大,能自下而上地愈合。若取出敷料時,發現傷口內有膿液,提示有殘余膿腔,應即時擴大引流,否則傷口不會愈合。③直腸指診:可發現傷口內有無死腔及膿液存留,此外也可發現有無肛門狹窄傾向,如有則應定期擴肛治療。因此要定期行直腸指診。

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